Home»Klachten»Klachtenformulier

Klachtenformulier

Na ontvangst van uw klachtmelding zal de Klachtencommissie binnen 5 werkdagen contact met u opnemen over de te volgen procedure.

	Dhr.Mevr.
Naam:
Adres:
Telefoonnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Email:
Naam aangeklaagde huisarts e/o praktijk:
Adresgegevens aangeklaagde huisarts e/o praktijk:
Omschrijving klacht:
Opmerkingen:
Hoe bent u op de website van de Klachtenregeling Huisartsenzorg Midden-Nederland terecht gekomen?
Via mijn huisarts	Via een patiëntenvereniging
Via familie/vrienden/kennissen	Anders, nl...